HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS II
doctor_VA.gif


J.J. Barbería
Sección de Endocrinología. Hospital de Navarra. Pamplona


- Por los estudios realizados a través de los anos acerca de la progresión de la diabetes mellitus y la hipertensión arterial se ha llegado a considerar por la asociación de hipertensión arterial y diabetes mellitus que se habla de una epidemia en progreso.

PATOGENIA
Es de gran importancia separar los acontecimientos que tienen lugar en la diabetes tipo 1 y tipo 2.
Se tiene que recalcar que los factores que inciden en la aparición de la hipertensión son diferentes en uno y otro tipo de diabetes.
-Diabetes tipo 1 desarrollan nefropatía en lapso alrededor de los 15 y 30 anos de diagnosticada la diabetes. La hipertensión arterial se da por:
a) aumento de secreción de sodio incrementa volumen plasmático.
b) aumento de resistencia periférica + Arterioesclerosis.
-Diabetes tipo 2 en este caso existe lo que se llama el síndrome plurometabolico, constituido por:
a) Resistencia a la insulina por células periféricas + Hiperinsunilismo.

Responsable de la presión arterial por:
-reabsorción de sodio y agua
-activación del sistema nervioso simpático aumento de catecolaminas
-Vasoconstricción de las arteriolas
-Hipertrofia del musculo liso del vaso
-disfunción de bombas iónicas transmembrana,
b) Alteraciones lipidicas
-Aumenta concentración sanguínea de AG incremento de VLDL mas TAG
-Disminución de la actividad de la enzima LPL aumenta TAG
- Aumento de LDL
- Disminución de VLDL
c) Hipertensión arterial
d) Alteración de Factor VII de coagulación y del (PAI-1)
e) Obesidad
f) Alteración de metabolismo de purinas

Prevalencia de nefropatía diabética en diabetes tipo 2


Luego de la realización de ciertos estudios y exámenes hechos en los países europeos se obtuvieron los siguientes resultados:
Dinamarca
30%
Francia
29%
Escocia
26%
Finlandia
19%
Alemania
19%
Gran Bretaña
17%

Por estos resultados se puede deducir que la prevalencia de la nefropatía en la diabetes tipo 2 en Europa tiene una cierta similitud, lo contrario a lo que ocurre con la tipo 1 donde hay una mayor prevalencia en los países del norte. En el estudio también se hablo que el 50% de los pacientes que sufrían nefropatía en la diabetes tipo 2 también sufrían Hipertensión arterial.
¿Hasta qué nivel se debe disminuir la presión arterial?
Anteriormente se recomendaba tener la presión arterial sistólica <140 mmHg para enlentecer la nefropatía. Estos días no se sabe exactamente cuál es la presión arterial optima para obtener, pero se recuerda que hay menor riesgo si:
Sistólica <120mmHg
Presión arterial
Diastólica <80mmHg
En cada paciente el tratamiento debe ser individualizado dependiendo de:
a) Cifra de presión arterial
b) Edad del paciente
c) Estado cardiovascular
d) Calidad de vida del paciente con diabetes
Clasificación y Nuevos criterios diagnósticos de la diabetes mellitus


De acuerdo con el Comité de expertos para el diagnostico y clasificación de la diabetes mellitus se han presentado nuevas clasificaciones que se van a presentar a continuación:

Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Otros tipos Diabetes mellitus gestacional
a) Autoinmune -Aparición de formas con -defectos de células B
b) Idiopática predominio de insulinresistencia -defectos de insulina
insulindeficiencia -enfermedades de páncreas
-endocrinopatías
-Inducida por drogas
-Infecciones
-Síndromes genéticos
Criterios para el diagnostico

Hallazgo de síntomas de diabetes junto con cifra de glucosa plasmática >200mg/dl (11,1mmol/l). Glucemia: realizada durante todo el día en ayuno o postprandial.
Valores de glucosa plasmática en ayunas >126mg/dl (7mmol//).Ayuno: ausencia de ingestión calórica por al menos 8 horas
Valores de glucemia plasmática >200mg/dl(11,1mmol/l) a las 2 horas del test de tolerancia oral de la glucosa.
Criterio de diagnostica para personas asintomáticas

Realización de glucemia basal en personas mayores de 45 anos.
Realización de glucemia basal en personas con :
a) obesidad
b) familiares de primer grado con diabetes
c) pertenecientes a poblaciones étnicas de alto riesgo
d) portadores de diabetes gestacional
e) Hipertensión Arterial
f) niveles de HDL-colesterol <35mg/dl y TAG >250mg/dl
g) intolerancia a glucosa en postprandial o ayuno después del test.

¿Existe predisposición genética para aparición de Hipertensión Arterial y nefropatía diabética?


Debido a la alta cantidad de pacientes con diabetes de tipo 1 y 2 padecen de nefropatía diabética es lógico pensar que hay factores genéticos que conllevan a las personas a padecer esta enfermedad. Un grupo de científicos empezaron a experimentar con los genes y sé que encontró que si hay ciertos genes susceptibles a esta enfermedad como por ejemple el gen(ACE).cansado.jpg

Prevención de la hipertensión arterial y la nefropatía diabética.


a)Diabetes tipo 1: antes del momento de hacer que sea posible hacer el diagnostico existe un periodo asintomático en el que ocurre un proceso autoinmune que muestra una serie de marcadores(anticuerpos anti islotes anti insulina etc…). Mediante la combinación de estos marcadores un cierto grupo de científicos intentan mediante experimentos detectar de manera precoz los pacientes que son más susceptibles a esta enfermedad para poder manejarla con anticipación.
-DTP-1: personas con riesgo de DM, se les suministra pequeñas cantidades de insulina por vía parenteral oral.
-ENDIT: estudio que prueba la nicotinamida frente al placebo para evitar aparición de diabetes
-Ensayo australiano: comprueba efectividad de administración de insulina intranasal frente al placebo.
b) Diabetes tipo 2: estas a diferencia de las de tipo 1 ya están todas tipificadas.
Las recomendaciones son:
- Vida activa con la práctica de ejercicio físico adecuado evitando sobrepeso.
- Alimentación equilibrada con poca ingesta de sal
- Supresión del tabaco
- Cuidarse de factores de riesgo como la hipertensión arterial.

Tratamiento de la nefropatía e hipertensión arterial
Para el tratamiento de estas enfermedades se creó un documento-consenso en España que se enfoca en evitar la aparición de estas complicaciones o detener su progresión.
a)Modificación de los estilos de vida
-Se recomiendo una disminución de peso y mantener una dieta hipocalórica a los pacientes con diabetes tipo 2 con el propósito de mejorar la hipertensión arterial como el control glucemico y para mejorar aun mas su estado de salud se recomiendo tener mantener una rutina de ejercicio aeróbico 3 o 4 veces a la semana. -A sido demostrado que la sal tiene una importante influencias sobre la presión arterial así que es conveniente mantener una dieta que contenga un consumo de sal muy bajo si no su restricción completa, porque puede ser un factor decisivo en la evolución de la nefropatía.
-Al igual que con la sal se recomiendo mantener un bajo consumo de alcohol por su efecto en la presión arterial, la concentración de TAG y el metabolismo hidrocarbonado.
-Instituciones como la DCCT ha logrado comprobar que el control estricto de la glucemia es la mejor manera para evitar la nefropatía. Se hicieron estudios que demostraron que un control metabólico estricto en los pacientes con diabetes tipo 1 es capaz de prevenir la aparición de la nefropatía.
-UKPDS y DMNID instituciones como la DCCT se enfocaron en la misma meta pero él los pacientes con diabetes tipo 2 y obtuvieron resultados similares.
-Hay que tener un estricto e individualizado control por cada paciente en relación con su tratamiento farmacológico, ya que algunos fármacos pueden tanto mejorar como empeorar la salud del paciente ya que pueden interrumpir procesos metabólicos importantes que pueden ser determinantes para la aparición o desaceleración de tales enfermedades. Se recomienda que junto con el control metabólico el tratamiento contra la hipertensión arterial sea determinante para el progreso de la nefropatía. De acuerdo con el Documento-Consensose establecen los hipotensores adecuados para diabetes tipo 1:
-IECA
-Calciontagonistas no hidropirinicos
-Alfa bloqueantes
Para diabetes tipo 2:
-La IECA no se ha mostrado efectiva pero aparte de esta se recomiendan fármacos similares
A continuación se da una descripción de los fármacos más utilizados:

IECA
Calcioantagonistas
Diuréticos tiazidicos
B-bloqueantes
Bloqueantes de receptores a-1
Inhibidores de la enzima de
Conversión de la angiotensina.
Este fármaco es capaz de disminuir la micro albuminuria a corto o largo plazo. Este efecto se ha observado en diabéticos tipo 1con nefropatía e hipertensión arterial, así como en diabéticos tipo 2 hipertensos y con nefropatía establecida.
Estos fármacos tienen distintos efectos sobre la microalbuminuria pueden tanto disminuirla, no tener efecto alguno o aumentarla. Su aumento puede ocurrir por el efecto relajante que tiene sobre las arteriolas aferentes del glomérulo, por lo tanto pueden tratar la hipertensión arterial.
Efectivo fármaco inductor de la disminución de la presión arterial reduciendo mortalidad cardiovascular. Pero tiene efectos secundarios como dislipemia.
Hiperininsunilismo produciendo enfermedades con hipokalemia.
Demostrados reductores de mortalidad cardiovascular, similar a los fármacos anteriores. Tiene efectos adversos sobre los lípidos plasmáticos y el control de la glucemia
Beneficioso sobre lípidos plasmáticos mejorando sensibilidad a la insulina, pero pueden producir hipertensión ortostatica.


Hipólito García

BIOQUITECA